藤田消化專家談日本結直腸癌的治療現狀
花井恒一 教授
近年，日本人因結直腸癌導致的患病率和死亡率都有大幅提升。結直腸癌又稱大腸癌，當被診斷為結直腸癌時請不要緊張，先通過結直腸癌知識，只有認識并了解它，才能去戰勝它。結直腸癌屬于容易治愈的惡性腫瘤，即使發生肝、肺轉移的，有手術條件的患者也可能被治愈。沒有手術機會，仍然有很多治療方法，近10年來大腸癌的化療效果有了顯著提高，請不要放棄，鼓起勇氣，樹立信心，科學治療。在日本，結直腸癌的5年生存率達到了69.6%(數據參考自日本國立癌癥研究中心，2017年2月)
結直腸癌的發生與癥狀表現
結直腸癌的發病路徑有兩個，一個是腸內良性腺瘤息肉長大后癌變，另一個是正常粘膜細胞的直接癌變。結直腸癌的70%發生于離肛門最近的乙狀結腸和直腸(圖1)。結直腸癌進展到一定的大小，就會出現血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀，早期絕大多數患者無癥狀。同時，結直腸是一個很長的管狀器官，發生癌變的位置不同，癥狀也可能不同。結腸的右半側，即肛門的遠端發生癌變的癌變，其癥狀比近端癌變更難發現(圖表2)。
超過40歲的人群，有必要在健康體檢中加入腸鏡或大腸CT檢查。腸鏡檢查至少需30分鐘才能徹底檢查右側包括盲腸在內的腸道。腸鏡檢查可能給體檢者造成痛苦，有刺破腸壁的風險，不堪忍受的可以選擇大腸CT檢查。
結直腸癌的檢查和診療流程概述
當出現便潛血陽性(大便中混有極少量血液)，便秘或腹瀉、血便等癥狀的，疑似結直腸癌時，要做腸鏡檢查，進行結直腸癌診斷。大腸內窺鏡檢查過程中，如發現有異樣的，即時用儀器前端的鉗子取樣本(活檢)，之后在顯微鏡下做病理診斷。病理檢查中發現有癌細胞的，可確診為結直腸癌。
病理檢查確診為結直腸癌后，須進行CT等影像檢查和腫瘤標記物等血液檢查，以判斷結直腸癌的擴散情況，查明淋巴節、肝臟、肺等是否有轉移。檢查是為了判斷結直腸癌的具體分期等，為選擇治療手段提供依據。
結直腸癌的病理分期(Stage)
根據腫瘤的進展程度，腫瘤的深度、淋巴結的轉移程度、有無其他臟器轉移等具體情況將結直腸癌分為5期(Stage)。在進行治療前，應該先確定病理分期
●浸潤和深度
發生于腸粘膜的大腸癌早期局限于腸管內側粘膜表面，隨著腫瘤增殖體積變大，逐漸向大腸壁深處侵襲。腫瘤侵襲腸壁的現象稱為“浸潤”，其侵襲程度用“浸潤度”來表示。大腸壁大致分為5層，腫瘤局限于粘膜內或粘膜下層的為早期結直腸癌，腫瘤透過固有肌層的為中晚期。
● 轉移
結直腸癌的腫瘤向大腸壁深處侵襲時，癌細胞將會散落流入大腸壁中的淋巴管和血管中，這種向其他部位的“星火燎原”被稱為“轉移”，在轉移處癌細胞“落戶生根”的稱為“轉移灶”。目前普遍認為結直腸癌的轉移有3個路徑：淋巴、血液、播種(圖4)
淋巴轉移：癌細胞通過淋巴管媒介發生轉移。一般情況下，癌細胞先轉移到離原發灶距離最近的淋巴結，從這個淋巴結再通過淋巴管轉移到較遠或更遠的淋巴結。
血行轉移：癌細胞利用血流轉移至其他臟器。大腸的血液是先流入肝臟的，因此結直腸癌的肝轉移最常見，其次是肺轉移，也有骨轉移和腦轉移的。
腹膜播種：腫瘤穿透大腸壁，暴露于腹腔，癌細胞散落于腹膜內的腹腔，像撒豆子一樣播種而發生的轉移。轉移灶增殖變大后會影響排便、出現癌性腹水等。
●結直腸癌的分期(Stage)
分析結直腸癌的進展情況可按以下①～③的原則將結直腸癌分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5個分期(圖5)。分期的數字越大，說明腫瘤的進展情況約嚴重。
①腫瘤對大腸壁的浸潤度
②淋巴結轉移的程度
③有無肝、肺、腹膜等其他臟器的轉移
結直腸癌的治療策略
結直腸癌的治療方法很多。首先根據結直腸癌的分期選擇標準治療，標準治療包括內窺鏡治療、手術治療、化療和放療。手術是根治結直腸癌的最佳方案，即使發生了其他器官的轉移，也可以積極考慮手術。
分期判斷是選擇治療方法的重要參考(圖6)。配合個性化的免疫治療和姑息治療。本段著重介紹一般情況下的標準治療，要了解免疫治療等信息請咨詢醫療機構或者聯系日本就醫網。
² Stage0的結直腸癌
分期為Stage0的結直腸癌，癌細胞局限于腸壁粘膜內，首選內窺鏡切除治療(如下文圖10)。如果切除沒有殘留，可以治愈。
² StageⅠ的結直腸癌
分期為StageⅠ的結直腸癌，癌細胞淺度浸潤腸壁的，可用和Stage0相同的內窺鏡切除;癌細胞深度浸潤腸壁的，為了避免不完全切除和防范淋巴結轉移，須手術切除部分腸管和可能轉移的淋巴結(圖12)。
² StageⅡ、Ⅲ的結直腸癌
分期為StageⅡ、Ⅲ的結直腸癌，手術切除部分腸管和可能轉移的淋巴結，如發現切除的淋巴有癌細胞轉移，還需進行術后輔助化療以防轉移(圖14)。
² StageⅣ的結直腸癌
分期為StageⅣ的結直腸癌，手術可以切除可視范圍的腫瘤，但是不能完全清除其他部位的癌細胞。一般情況下，對于有手術條件的晚期結直腸癌，可分數次對肝臟和肺的腫瘤進行切除。如果數次手術清除干凈的，約有40%的患者可以完全治愈。實際治療中，除了手術，根據病灶的轉移情況、個數、患者的個體狀況也可以采取全身化療、放療、免疫治療的方法。
結直腸癌的內窺鏡治療
內窺鏡治療不需要開腹，是創傷很小的手術治療，患者身體承受的負擔小，日間手術或短期住院就可以完成。此外，大腸粘膜沒有神經分布，因此患者在接受內窺鏡切除時不會有疼痛感。
● 內窺鏡治療的適應癥
內窺鏡治療結直腸癌需要滿足以下條件：
1. 病灶局限于腸壁粘膜內，或者預判癌細胞侵襲粘膜下層較淺處的。
2. 腫瘤的大小，預判可一次性切除的。
● 內窺鏡治療的方法
內窺鏡治療的過程比較簡單：從肛門將內窺鏡插入大腸，前端小孔伸出工具切除腫瘤。根據腫瘤的特點，有3種切除方法：腫瘤呈根莖狀的采取息肉切除術，腫瘤呈扁平狀的采取內鏡粘膜切除術(EMR)或內鏡粘膜下剝離術(ESD)。如圖7。ESD是使用內窺鏡電刀切除腫瘤及周圍組織的新技術，在日本使用交廣，與EMR相比，ESD能一次性切除更大的腫瘤，但其對醫生的技能要求更高。
●內窺鏡治療的并發癥
約有1%的內窺鏡切除手術偶爾會造成出血或腸管穿孔，發生并發癥時需要住院治療。
●內窺鏡治療后仍需手術的情況
剝離切除組織
電到頭切割病變及周圍組織
病灶下注射生理鹽水抬高病灶
內鏡粘膜剝離術(ESD)
內窺鏡切除的腫瘤，要在顯微鏡下做病理診斷，可判斷癌細胞局限與粘膜下層內的，今后隨訪觀察即可;但是摘除的腫瘤切緣發現癌細胞的，說明腫瘤浸潤了粘膜下層深處，有10%的可能癌細胞會通過淋巴管、血管發生轉移，需要追加腸管切除+淋巴結廓清術。要注意，根據病理診斷發生淋巴結轉移的可能性因個體不同，因此需要慎重的綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及患者本人的意愿才可追加手術。
內窺鏡治療的注意事項：
●術前向醫師說明日常服用的藥物，為了手術安全，特別注意抗凝藥物。最好把藥名寫給醫師。
●內窺鏡治療后有幾個限制。1~2周內暫時不要旅行，乘坐飛機;1周內不可參加劇烈運動。
推薦專家
鐮野俊紀
■專業領域
大腸癌、結直腸、肛門外科、低劑量化療
■所屬醫院
順天堂大學醫學部附屬順天堂病院
大矢雅敏
■專業領域
結直腸癌、肛門疾病的外科治療
■所屬醫院
獨協醫科大學埼玉醫療中心
山本雅一
■專業領域
消化道外科、肝膽胰外科
■所屬醫院
東京女子醫科大學病院
石井良幸
■專業領域
消化道外科、小腸?大腸?肛門疾病、內窺鏡外科
2018年6月榮獲“The Best Doctors in Japan”
■所屬醫院
北里大學北里研究所病院
渡邊昌彥
■專業領域
消化道外科
1992年首次在日本成功進行大腸癌腹腔鏡手術
■所屬醫院
北里大學北里研究所病院
前田耕太郎
■專業領域
直腸癌、結直癌、直腸陰道瘺、直腸脫垂、盆腔臟器脫垂、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、便秘、便失禁的外科治療
■所屬醫院
名古屋藤田醫科大學病院
大宮直木
■專業領域
擅長消化道(特別是小腸·大腸)疾病的內窺鏡診斷及治療、在開發利用膠囊內窺鏡的新診斷方法及治療方面也是強項。
■所屬醫院
名古屋藤田醫科大學病院
花井恒一
■專業領域
結直腸癌：腹腔鏡下結直腸切除術、手術機器人輔助下大腸手術
直腸脫：腹腔鏡直腸固定術
炎癥性腸病：腹腔鏡下腸切除、腹腔鏡及手術機器人輔助下大腸全切除術
自1995年結直腸癌引入腹腔鏡手術以來，至今已擁有超過1000例以上的腹腔鏡結直腸切除手術的經驗。對于其他的大腸疾病(炎癥性腸病、直腸脫)也擁有腹腔鏡手術成功經驗。并在2009年達芬奇機器人導入結直腸癌治療以來，以直腸癌為中心，已經積累了超過100例以上的患者案例。
■所屬醫院
名古屋藤田醫科大學病院
推薦醫院
-
名古屋藤田醫科大學病院
藤田醫科大學病院隸屬于藤田保健衛生大學，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫療機構中病床位最多的醫院。作為厚生勞動省指定的特定功能醫院，藤田醫科大學病院以實踐“提供安全、高質量的醫療服務”，和“為實現安全高質量的醫療服務推進醫護人員的培訓和研究”為目標而不懈努力。
-
順天堂大學醫學部附屬順天堂病院
順天堂醫院成立于1838年，前身是當時日本最早引入西醫的醫學塾—和田塾。順天堂醫院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進的醫療服務。目前順天堂醫院擁有床位數1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達到了1,092,065人(日平均3,900人)。
-
瀨田診所
瀨田診所集團成立于1999年，是日本第一家開展免疫細胞治療的醫療機構。瀨田診所集團與日本一流的大學醫院和研究所共同開發免疫細胞治療技術。該診所的免疫細胞技術治療癌癥患者超過2萬例，擁有全日本第一治療經驗和醫療界的信任。
